Анкета моряка

Личные данные

Личные данные

Заполните данные так, как они указаны в гражданском и заграничном паспортах

Контактная информация

Физические данные

Адрес

Адрес проживания

Адрес регистрации

Семья

Ближайший родственник

Родственники

Детей до 18 лет указать обязательно
Фамилия (англ) Имя (англ) Отчество (англ) Степень родства Дата рождения Мобильный телефон

Паспорта

Гражданский паспорт

Заграничный паспорт

Удостоверение личности моряка

Мореходная книжка

Сертификаты

Образование

Учебное заведение Период Специализация Уровень образования Дата выдачи документа Комментарий
С По

Сертификат компетентности (COC)

Вид документа о квалификации Учебное заведение Номер документа Дата выдачи Дата окончания Комментарий

Квалификационное свидетельство (COP)

Вид квалификационного свидетельства Организация Номер доукмента Дата выдачи Дата окончания Комментарий

Тренировочные курсы

Название курса Учебное заведение Номер доукмента Дата выдачи Дата окончания Комментарий

Визы

Виза США

Шенгенская виза

Опыт работы

Опыт работы на судах

Укажите полный список контрактов за последние 10 лет. Запись о самом последнем контракте должна быть указана последней.
Название судна Тип судна Водоизмещение Тип главного двигателя Мощность главного двигателя Флаг судна Судовладелец Должность C По Продолжительность

Контактные данные предыдущего работодателя

Название компании Контактное лицо Телефон Электронная почта

Медицинская информация

Заболевания и травмы

Если да, то заполните следующую информацию
Крайне важно указать все заболевания и/или травмы, за исключением незначительных недомоганий
Название судна Дата списания с судна Краткое описание болезни, травмы или несчастного случая

Проблемы со здоровьем

Укажите любые травмы или проблемы со здоровьем за последние 10 лет
Описание

Операции

Если да, то заполните следующую информацию
Дата операции Краткое описание операции

Согласия

Обязательства моряка

Настоящим Я подтверждаю, что все вопросы данной анкеты мне понятны. Я гаранитрую, что ни один из моих сертификатов не был объявлен недействительным, действие ни одного из сертификатов не было присотановлено и ни один из них не был подделан, и я ответил правдиво на все вопросы с учетом известной мне информации.
Дата Место заполнения анкеты Подтверждение
С автоматизированной обработкой моих персональных данных, указанных в анкете, с их передачей и хранением в целях трудоустровства согласен
Дата Согласие